出院計畫：家庭和看護者指南 (Hospital Discharge Planning: A Guide for Families and Caregivers – traditional Chinese)

家庭看護者聯盟[Family Caregiver Alliance]編制 Carol Levine審閱

出院计划：家庭和看护者指南(Hospital Discharge Planning: A Guide for Families and Caregivers – simplified Chinese)

去醫院對於患者和其家人來說可能是可怕的事。作為看護者，你完全專注於你的家庭成員的治療，醫院的工作人員也是。當你的親戚離開醫院時，你可能對於發生的沒有太多想法。

然而，處理此過渡方式（無論出院後是回家，回到康復設施，還是療養院）對於你所愛的人的健康是關鍵的。研究發現良好的出院計畫可以大大改善患者下一級的護理。

患者、看護者和健康護理者(護工)在出院後維持患者健康上都有一定作用。儘管出院計畫是整體護理計畫的一大的部分，驚奇地，其過程和品質都缺少一致性。

此文章將探索從醫院過渡到回家的成功關鍵，解釋一些重要元素，為改進過程提供建議，並且為看護者提供檢查表以幫助確保對所愛的人的最好的護理。如果你是看護者，你在此出院過程中起重要作用。事實上你是你自己和患者的權益爭取者(advocate)。

出院計畫是什麼？

Medicare (紅藍卡)指出，出院計畫是“用來決定為了從一個護理級別到另一個護理級別的順利移動患者需要什麼的過程。”只有醫生可以授權患者出院，但是出院計畫的實際過程可以由社會工作者、護士、病例管理人員或其他人完成。理想地，特別是為了最複雜的醫療狀況，出院計畫是以團隊方法完成的。

總的來說，出院計畫的基本要素是：

由有資格的人員評估患者
與患者或其代表討論
計畫回家或轉到另一家護理設施
確定是否需要看護者培訓或其他支持 
推薦給社區中的家庭護理機構和/或適當的支持組織
安排跟進預約或測試

討論需要包括住院前和住院後你的家庭成員的身體情況；需要的護理類型的細節；以及出院後是到設施還是家裏。它也應當包括關於患者的情況是否可能改善的資訊；什麼活動他或她可能需要幫助；關於藥物和飲食的資訊；可能需要什麼額外設備，比如輪椅、室內便器或氧氣；誰將處理做飯、交通和雜務；以及可能推薦給家庭護理服務。

為什麼好的出院計畫如此重要？

有效的出院計畫可以減少你的親戚重新住院的機會，也可以幫助恢復，確保正確開藥和給藥，讓你充分準備好承擔對你所愛的人的護理。

不是所有醫院在這一點上是成功的。儘管美國醫學會[American Medical Association]和國際醫療衛生機構認證聯合委員會[Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations] (JCAHO)為出院計畫提供推薦，在美國醫院沒有統一利用的系統。另外，比起過去，患者出院“更快而且病更重了”，使得安排出院後的良好護理更為關鍵。

研究顯示65歲以上高達百分之四十的患者在出院後有藥物錯誤，出院的百分之十八的Medicare患者在30天內又重新住院。這對患者不好，對醫院不好，對資助機構不好，不管是Medicare，私人保險，還是你自己的資金。另一方面，研究顯示優秀的計畫和良好的跟進可以改善患者的健康，減少重新住院，並且降低健康護理費用。

即使是簡單的措施都有很大的幫助。例如，你應當有為了護理資訊的電話號碼一天24小時可打通，包括週末。應當在你所愛的人出院前安排看醫生的跟進預約。因為藥物的錯誤是頻繁和潛在危險的，完全審查所有藥物應當是出院計畫的必要部分。需要“調解”藥物，即，住院前的藥物與出院後的清單比較，以看出沒有重複、遺漏或有害副作用。

在最好的情況下，出院計畫者應當在患者剛住院時就開始他的或她的評估。

出院過程中看護者的角色

出院工作人員不會熟悉你的親戚的情況的所有方面。作為看護者，你是你所愛的人的歷史的“專家”。雖然你可能不是醫療專家，如果你當看護者很長時間了，你當然對患者瞭解很多，也對你自己提供護理和安全的家庭環境的能力瞭解很多。

出院計畫者應當與你討論你提供護理的意願和能力。你可能有影響你的看護能力的身體、財務或其他限制。你可能有影響你可用時間的其他義務，比如工作或兒童照管。告訴出院工作人員這些限制極端重要。

你所愛的人需要的一些護理可能非常複雜。你得到你在特別護理技巧上所需要的任何培訓是必要的，比如傷口、飼管或導管護理、呼吸機程式，或將人從床上移到椅子上。

如果你所愛的人有阿爾茨海默氏病、中風或另一種障礙導致的記憶問題，出院計畫更加複雜，你將需要成為所有出院討論的部分。你可能需要提醒工作人員你所愛的人需要的特別護理和交流技巧。即使沒有記憶障礙，老年人通常有聽力或視力問題，或在醫院時迷失自我，這樣難以理解這些對話。他們需要你的幫助。

如果你或你的家庭成員說非英語的語言更舒服，關於出院的這個討論需要一位口譯員。也必須以你的語言提供書面材料。研究顯示，當出院不考慮語言時，家庭護理可能出現很多和有時危險的錯誤。

因為人們匆忙離開醫院或設施，很容易忘記要問什麼。我們建議你如下總結問題（在印刷品的第5-6頁），並且請求出院計畫者花時間和你一起審查它們。

在家裏得到幫助

以下列出的是你的家庭成員回到家後你可能為之處理的常見護理責任：

個人護理：洗澡、吃飯、穿衣、上廁所
居家護理：做飯、清潔、洗衣、購物
健康護理：藥物管理、醫生的預約、身體治療、傷口處理、注射、醫療設備和技巧
情感護理：陪伴、有意義的活動、對話。

社區組織可以對服務提供幫助，比如交通、餐食、支持小組、諮詢，以及可能從你的護理責任中脫身出來以給你時間休息和照顧你自己。找到那些服務可能花一些時間和幾個電話。出院計畫者應當熟悉這些社區支持，但是如果不熟悉，你的本地老年人中心或私人病例管理人員可能有幫助。（見此情況說明書結尾的資源部分。）家庭和朋友也可能協助你進行家庭護理。

如果你需要雇用付費居家幫助，你有一些決定要做出。不幸的是，這些雇用決定通常在出院期間匆忙做出。可能交給你一列機構，有決定用哪家的說明—但是通常沒有進一步資訊。這是出院計畫應當早點開始的另一個原因—作為看護者，當你所愛的人在醫院裏被護理時，你有時間研究你的選項。

考慮作為看護者你的需要以及你護理的人的需要，包括語言和文化背景。

你可以選擇直接雇用一位個人，或者通過一家家庭護理或家庭健康護理機構。那個決定的部分可能被幫助是否“醫療必需”影響，即，醫生開處方，因此由Medicare、Medicaid，或其他保險支付。在那種情侶下，它們將最可能確定你使用的機構。在做出你的決定時，考慮以下：家庭護理機構照顧稅務和工資的所有文書，如果護理員生病，有替代可用，你可以得到更廣範圍的技能。另一方面，如果你直接雇用一位個人，可能有更個人的關係，費用可能更低。不管哪種情況，嘗試為雇用從熟人、護士、社會工作者和熟悉你的情況的其他人那裏得到推薦。

轉到設施

如果患者要被轉到康復設施或療養院，有效的過渡計畫應當確保護理的繼續，明確患者的健康和能力的當前狀態，審查藥物，並且幫助你選擇你所愛的人要被轉到的設施。

但是，太過經常，選擇設施可能是家庭的壓力來源。你可能有很少的時間和資訊用來做出決定。可能只是給你一列設施讓你選擇一個。要幫助，私人老年人照護管理者（你要支付小時費率）或社會工作者可以提供非常需要的建議和支持。也有評級療養院的線上資訊來源（見此情況說明書的資源部分）。.

便利是一個因素—你需要能夠輕鬆到達設施—但是護理品質非常重要，你可能為了更好的護理必須犧牲你的便利。在你開始搜索設施時，下麵的一列問題將給你方向。

為出院後的護理付款

你可能沒有意識到，保險，包括Medicare，並不支付出院後患者的所有服務。但是，如果某事被醫生確定為“醫療必需的”，你可能能夠為某些熟練的護理或設備得到覆蓋。你需要直接和醫院、你的承保人或Medicare核對，以找出什麼可能被覆蓋，什麼你必須支付。小心保存你的對話記錄。

如果你感到出院太早如何？

如果你不同意你所愛的人準備好出院，你有權利對該決定提起上訴。你的第一步是與醫生和出院計畫者談話表達你的保留。如果那還不夠，你需要聯繫Medicare、Medicaid，或你的保險公司。正式上訴通過指定的品質改進組織（見資源部分）處理。你應當知道如果品質改進組織作出對你不利的裁決，你需要支付額外的醫院護理。醫院必須讓你知道要採取的步驟以審查該案。

改進系統

如我們在此情況說明書通篇所提到的，出院計畫是隨醫院而不同的不一致的過程。誰做它，何時做，如何做，授權哪種跟進，是否評估看護者提供護理的能力以及看護者是否被包括進來作為討論的受尊重的成員，這些都是隨背景而不同的元素。

總的來說，只有在床位被佔用時，醫院才掙錢，所以在很多情況下，出院和過渡護理計畫成為不產生收入的“孤兒”服務。儘管它有好處，明確改善患者和看護者的健康，通常沒有給予出院/過渡計畫其值得的注意，並且確實，無效的計畫通常增加患者和看護者的壓力。

專家中關於改善過渡護理和出院計畫的討論中心圍繞著強調教育和培訓、預防性護理，以及將看護者包括進健康護理團隊的成員的改善。一些研究顯示令人驚奇地簡單的步驟可以幫助。例如，向患者的私人醫生發送護理總結增加有效的跟進護理的可能性。同樣的，在出院後兩天內知識豐富的專業人員給患者和看護者打電話幫助預見問題和改善在家的護理。

更寬廣的實踐和政策推薦的改變包括：

正式識別家庭和其他免費看護者扮演的角色，將他們包括為健康護理團隊的部分，評估其提供護理的能力和意願。
跨地點協調護理，從醫院到設施到家。改進醫院和基於社區的服務之間的交流。
制訂更好的教育材料，有多個語言版本，以幫助患者和看護者瞭解護理系統和理解可能對其可用的援助的類型，住院期間和之後。
改進健康護理工作人員的培訓，包括對語言、文化和讀寫能力差異回應的方式。
簡化和擴展對公共計畫的資格。使過渡護理成為Medicare福利；改變報銷政策以除了機構護理之外覆蓋更多基於家庭的護理。獎勵改善患者健康和減少重新住院的醫院和醫生。

結論

多個研究探索了有效的出院計畫和過渡護理的重要性，突出了改善的患者結果和更低的重新住院率的非常實際的好處。幾個試點計畫證明了那些好處，但是在健康護理融資系統改變為支持那樣的護理創新之前，它們仍然對於很多人不可用。看護者、患者和宣導者在繼續其努力改變我們的健康護理系統以使出院計畫成為優先。隨著人口老齡化，這些改變比以往更必需。

看護者問的一些基本問題

關於疾病的問題：

它是什麼以及我可以期待什麼？
我應當小心提防什麼？
我將得到家庭護理並且護士或治療師會來我們家對我的親戚開展工作嗎？誰為此服務付款？
我如何得到關於護理、危險跡象、可以談話的人的電話號碼和跟進醫療預約的建議？
口頭或書面給我我理解並且可以參考的資訊了嗎？
我需要特別說明嗎因為我的親戚有阿爾茨海默病或失憶？

需要何種護理？

洗澡
穿衣
吃飯（有飲食限制嗎，例如僅軟食物？不允許某些食物？）
個人衛生
美容
上廁所
轉移（從床上移到椅子上）
移動性（包括走路）
藥物
管理症狀（例如疼痛或噁心）
特別設備
協調患者的醫療護理
交通
家務瑣事
照顧財務

當我的親戚出院回家時的問題：*

家裏乾淨、安全、供暖/製冷充足、有任何額外設備的空間嗎？
有樓梯嗎？
我們需要斜坡、欄杆、扶手杆嗎？
危險比如小地毯和電線不擋道嗎？
我門需要醫院床、淋雨椅、室內便器、氧氣瓶等設備嗎？我在哪里得到這些設備？
誰為這些物品付錢？
我們需要成人紙尿褲、一次性手套、皮膚護理用品等供應嗎？我在哪里得到這些物品？
保險/Medicare/Medicaid會為這些付款嗎？
我需要雇用額外的幫助嗎？

關於培訓的問題：

有我為換衣服、幫助人咽藥、注射、使用特別設備這樣的東西需要學習的特別護理技巧嗎？
我被培訓轉移技能和跌倒防止嗎？
我知道如何幫助人在床上翻身這樣他或她不得褥瘡嗎？
誰將培訓我？
他們何時培訓我？
我可以在醫院開始培訓嗎？

當出院後到康復設施或療養院時的問題：

期待我的親戚在設施裏待多長時間？
誰將選擇設施？
我查看線上資源比如 www.Medicare.gov 看評級嗎？
設施乾淨、維持良好、安靜、溫度舒適嗎？
設施有接待我的文化/語言的家庭的經驗嗎？
工作人員說我們的語言嗎？
食物文化上適當嗎？
建築安全（煙霧探測器、自動噴水滅火系統、標記的出口）嗎？
位置便利嗎？我有交通到那裏嗎？

對於更長的停留：

在任何給定時間有多少工作人員值班？
工作人員離職率如何？
有社會工作者嗎？
居住者可以安全訪問室外嗎？
有癡呆患者的特別設施/計畫嗎？
有家庭與工作人員互動的方式嗎？
工作人員對家庭歡迎嗎？

關於藥物的問題：

為什麼開這個藥？它如何起作用？必須服用這個藥多長時間？
我們如何知道這個藥有效？
這個藥會和我的親戚現在正在服用的其他藥相互作用嗎？處方和非處方？或其他草藥？
這個藥應當與食物一起服用嗎？有任何要避免的食物或飲料嗎？
這個藥可以被咀嚼、壓碎、溶解或與其他藥物混合嗎？
對這個藥我可能出現什麼可能的問題？在何時我應當報告這些問題？
保險計畫會為這個藥付款嗎？有更便宜的選替嗎？
藥房提供特別服務比如送貨上門、線上再配或藥物評價和諮詢嗎？

關於跟進護理的問題：*

我的家庭成員需要見什麼健康專業人員？
作出這些預約了嗎？如果沒有，我應當給誰打電話以做出這些預約？
約會將在哪里？在辦公室、在家、其他地方？
需要作出什麼交通安排？
我們的私人醫生將如何瞭解在醫院或康復設施中所發生的？
關於治療問題我應當給誰打電話？有人一天24小時和在週末可用嗎？

關於在社區找到幫助的問題：

什麼機構可用關於交通和餐食幫助我？
成人日托是什麼以及我如何瞭解它？
我的親戚對什麼公共福利有資格，比如居家支持服務或VA服務？
我在哪里開始尋找那樣的護理？

關於作為看護者我的需要的問題：*

有人會來我家做評估以看我是否需要家庭修改嗎？
什麼服務幫助我護理我自己？
我的家庭成員在晚上需要幫助嗎？如果需要，我如何得到足夠的睡眠？
有對於我來說做起來可怕或不適的東西嗎，例如換紙尿褲？
我有什麼醫療狀況和限制使得提供此護理困難？
我在哪里可以找到諮詢和支持小組？
我如何可以從我提供護理的工作請假出去？
我如何可以得到從護理責任的暫緩（休息）以照顧我自己的健康護理和其他需要？

* 在聯合醫院基金[United Hospital Fund]的  www.nextstepincare.org 的許可下改編。

資源

家庭看護者聯盟[Family Caregiver Alliance]
國家看護中心[National Center on Caregiving]
(415) 434-3388 | (800) 445-8106
網站: www.caregiver.org
資源: https://www.caregiver.org/chinese/
電子郵箱: info@caregiver.org
FCA CareNav: https://fca.cacrc.org/login
Family Caregiver Services by State: https://www.caregiver.org/connecting-caregivers/services-by-state/

家庭看護者聯盟[Family Caregiver Alliance] (FCA)尋求通過教育、服務和宣導改進看護者的生活品質。通過其國家看護中心[National Center on Caregiving]，FCA提供關於當前社會、政策和看護問題的資訊並提供為看護者的公共和私人計畫的發展方面的援助。對於大三藩市灣區的居民，FCA為有阿爾茨海默病、中風、頭部傷害、帕金森病和成人患有的其他衰竭性疾病的患者的看護者提供直接家庭支持服務。

FCA事實和小貼士說明書

所有事實和小貼士的清單線上可用： www.caregiver.org/chinese。

其他組織和鏈接

護理的下一步[Next Step in Care]
聯合醫院基金[United Hospital Fund]
幫助家庭看護者和健康護理提供者計畫患者的過渡的綜合資訊和建議。西班牙語翻譯可用。
www.nextstepincare.org

Medicare的療養院比較
www.medicare.gov/nursinghomecompare

Medicare權利中心[Medicare Rights Center]
www.medicarerights.org

Medicare宣導中心[Center for Medicare Advocacy] “出院計畫”[“Hospital Discharge Planning”]
www.medicareadvocacy.org

老年生活護理協會[Aging Life Care Association] 
www.aginglifecare.org