出院计划：家庭和看护者指南(Hospital Discharge Planning: A Guide for Families and Caregivers – simplified Chinese)

家庭看護者聯盟[Family Caregiver Alliance]編制， Carol Levine審閱

出院計畫：家庭和看護者指南 (Hospital Discharge Planning: A Guide for Families and Caregivers – traditional Chinese)

去医院对于患者和其家人来说可能是可怕的事。作为看护者，你完全专注于你的家庭成员的治疗，医院的工作人员也是。当你的亲戚离开医院时，你可能对于发生的没有太多想法。

然而，处理此过渡方式（无论出院后是回家，回到康复设施，还是疗养院）对于你所爱的人的健康是关键的。研究发现良好的出院计划可以大大改善患者下一级的护理。

患者、看护者和健康护理者（护工）在出院后维持患者健康上都有一定作用。尽管出院计划是整体护理计划的一大的部分，惊奇地，其过程和质量都缺少一致性。

此文章将探索从医院过渡到回家的成功关键，解释一些重要元素，为改进过程提供建议，并且为看护者提供检查表以帮助确保对所爱的人的最好的护理。如果你是看护者，你在此出院过程中起重要作用。事实上你是你自己和患者的权益争取者（advocate）。

出院计划是什么？

Medicare （红蓝卡）指出，出院计划是”用来决定为了从一个护理级别到另一个护理级别的顺利移动患者需要什么的过程。 “只有医生可以授权患者出院，但是出院计划的实际过程可以由社会工作者、护士、病例管理人员或其他人完成。理想地，特别是为了最复杂的医疗状况，出院计划是以团队方法完成的。

总的来说，出院计划的基本要素是：

由有资格的人员评估患者
与患者或其代表讨论
计划回家或转到另一家护理设施
确定是否需要看护者培训或其他支持
推荐给社区中的家庭护理机构和/或适当的支持组织
安排跟进预约或测试

讨论需要包括住院前和住院后你的家庭成员的身体情况;需要的护理类型的细节;以及出院后是到设施还是家里。它也应当包括关于患者的情况是否可能改善的信息;什么活动他或她可能需要帮助;关于药物和饮食的信息;可能需要什么额外设备，比如轮椅、室内便器或氧气;谁将处理做饭、交通和杂务;以及可能推荐给家庭护理服务。

为什么好的出院计划如此重要？

有效的出院计划可以减少你的亲戚重新住院的机会，也可以帮助恢复，确保正确开药和给药，让你充分准备好承担对你所爱的人的护理。

不是所有医院在这一点上是成功的。尽管美国医学会[American Medical Association]和国际医疗卫生机构认证联合委员会[Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations] （JCAHO）为出院计划提供推荐，在美国医院没有统一利用的系统。另外，比起过去，患者出院”更快而且病更重了”，使得安排出院后的良好护理更为关键。

研究显示65岁以上高达40%的患者在出院后有药物错误，出院的18%的Medicare患者在30天内又重新住院。这对患者不好，对医院不好，对资助机构不好，不管是Medicare，私人保险，还是你自己的资金。另一方面，研究显示优秀的计划和良好的跟进可以改善患者的健康，减少重新住院，并且降低健康护理费用。

即使是简单的措施都有很大的帮助。例如，你应当有为了护理信息的电话号码一天24小时可打通，包括周末。应当在你所爱的人出院前安排看医生的跟进预约。因为药物的错误是频繁和潜在危险的，完全审查所有药物应当是出院计划的必要部分。需要”调解”药物，即，住院前的药物与出院后的清单比较，以看出没有重复、遗漏或有害副作用。

在最好的情况下，出院计划者应当在患者刚住院时就开始他的或她的评估。

出院过程中看护者的角色

出院工作人员不会熟悉你的亲戚的情况的所有方面。作为看护者，你是你所爱的人的历史的”专家”。虽然你可能不是医疗专家，如果你当看护者很长时间了，你当然对患者了解很多，也对你自己提供护理和安全的家庭环境的能力了解很多。

出院计划者应当与你讨论你提供护理的意愿和能力。你可能有影响你的看护能力的身体、财务或其他限制。你可能有影响你可用时间的其他义务，比如工作或儿童照管。告诉出院工作人员这些限制极端重要。

你所爱的人需要的一些护理可能非常复杂。你得到你在特别护理技巧上所需要的任何培训是必要的，比如伤口、饲管或导管护理、呼吸机程序，或将人从床上移到椅子上。

如果你所爱的人有阿尔茨海默氏病、中风或另一种障碍导致的记忆问题，出院计划更加复杂，你将需要成为所有出院讨论的部分。你可能需要提醒工作人员你所爱的人需要的特别护理和交流技巧。即使没有记忆障碍，老年人通常有听力或视力问题，或在医院时迷失自我，这样难以理解这些对话。他们需要你的帮助。

如果你或你的家庭成员说非英语的语言更舒服，关于出院的这个讨论需要一位口译员。也必须以你的语言提供书面材料。研究显示，当出院不考虑语言时，家庭护理可能出现很多和有时危险的错误。

因为人们匆忙离开医院或设施，很容易忘记要问什么。我们建议你如下总结问题（在印刷品的第5-6页），并且请求出院计划者花时间和你一起审查它们。

在家里得到帮助

以下列出的是你的家庭成员回到家后你可能为之处理的常见护理责任：

个人护理：洗澡、吃饭、穿衣、上厕所
居家护理：做饭、清洁、洗衣、购物
健康护理：药物管理、医生的预约、身体治疗、伤口处理、注射、医疗设备和技巧
情感护理：陪伴、有意义的活动、对话。

社区组织可以对服务提供帮助，比如交通、餐食、支持小组、咨询，以及可能从你的护理责任中脱身出来以给你时间休息和照顾你自己。找到那些服务可能花一些时间和几个电话。出院计划者应当熟悉这些社区支持，但是如果不熟悉，你的本地老年人中心或私人病例管理人员可能有帮助。（见此情况说明书结尾的资源部分。）家庭和朋友也可能协助你进行家庭护理。

如果你需要雇用付费居家帮助，你有一些决定要做出。不幸的是，这些雇用决定通常在出院期间匆忙做出。可能交给你一列机构，有决定用哪家的说明—但是通常没有进一步信息。这是出院计划应当早点开始的另一个原因—作为看护者，当你所爱的人在医院里被护理时，你有时间研究你的选项。

考虑作为看护者你的需要以及你护理的人的需要，包括语言和文化背景。

你可以选择直接雇用一位个人，或者通过一家家庭护理或家庭健康护理机构。那个决定的部分可能被帮助是否”医疗必需”影响，即，医生开处方，因此由Medicare、Medicaid，或其他保险支付。在那种情侣下，它们将最可能确定你使用的机构。在做出你的决定时，考虑以下：家庭护理机构照顾税务和工资的所有文书，如果护理员生病，有替代可用，你可以得到更广范围的技能。另一方面，如果你直接雇用一位个人，可能有更个人的关系，费用可能更低。不管哪种情况，尝试为雇用从熟人、护士、社会工作者和熟悉你的情况的其他人那里得到推荐。

转到设施

如果患者要被转到康复设施或疗养院，有效的过渡计划应当确保护理的继续，明确患者的健康和能力的当前状态，审查药物，并且帮助你选择你所爱的人要被转到的设施。

但是，太过经常，选择设施可能是家庭的压力来源。你可能有很少的时间和信息用来做出决定。可能只是给你一列设施让你选择一个。要帮助，私人老年人照护管理者（你要支付小时费率）或社会工作者可以提供非常需要的建议和支持。也有评级疗养院的在线信息来源（见此情况说明书的资源部分）。.

便利是一个因素—你需要能够轻松到达设施—但是护理质量非常重要，你可能为了更好的护理必须牺牲你的便利。在你开始搜索设施时，下面的一列问题将给你方向。

为出院后的护理付款

你可能没有意识到，保险，包括Medicare，并不支付出院后患者的所有服务。但是，如果某事被医生确定为”医疗必需的”，你可能能够为某些熟练的护理或设备得到覆盖。你需要直接和医院、你的承保人或Medicare核对，以找出什么可能被覆盖，什么你必须支付。小心保存你的对话记录。

如果你感到出院太早如何？

如果你不同意你所爱的人准备好出院，你有权利对该决定提起上诉。你的第一步是与医生和出院计划者谈话表达你的保留。如果那还不够，你需要联系Medicare、Medicaid，或你的保险公司。正式上诉通过指定的质量改进组织（见资源部分）处理。你应当知道如果质量改进组织作出对你不利的裁决，你需要支付额外的医院护理。医院必须让你知道要采取的步骤以审查该案。

改进系统

如我们在此情况说明书通篇所提到的，出院计划是随医院而不同的不一致的过程。谁做它，何时做，如何做，授权哪种跟进，是否评估看护者提供护理的能力以及看护者是否被包括进来作为讨论的受尊重的成员，这些都是随背景而不同的元素。

总的来说，只有在床位被占用时，医院才挣钱，所以在很多情况下，出院和过渡护理计划成为不产生收入的”孤儿”服务。尽管它有好处，明确改善患者和看护者的健康，通常没有给予出院/过渡计划其值得的注意，并且确实，无效的计划通常增加患者和看护者的压力。

专家中关于改善过渡护理和出院计划的讨论中心围绕着强调教育和培训、预防性护理，以及将看护者包括进健康护理团队的成员的改善。一些研究显示令人惊奇地简单的步骤可以帮助。例如，向患者的私人医生发送护理总结增加有效的跟进护理的可能性。同样的，在出院后两天内知识丰富的专业人员给患者和看护者打电话帮助预见问题和改善在家的护理。

更宽广的实践和政策推荐的改变包括：

正式识别家庭和其他免费看护者扮演的角色，将他们包括为健康护理团队的部分，评估其提供护理的能力和意愿。
跨地点协调护理，从医院到设施到家。改进医院和基于社区的服务之间的交流。
制订更好的教育材料，有多个语言版本，以帮助患者和看护者了解护理系统和理解可能对其可用的援助的类型，住院期间和之后。
改进健康护理工作人员的培训，包括对语言、文化和读写能力差异响应的方式。
简化和扩展对公共计划的资格。使过渡护理成为Medicare福利;改变报销政策以除了机构护理之外覆盖更多基于家庭的护理。奖励改善患者健康和减少重新住院的医院和医生。

结论

多个研究探索了有效的出院计划和过渡护理的重要性，突出了改善的患者结果和更低的重新住院率的非常实际的好处。几个试点计划证明了那些好处，但是在健康护理融资系统改变为支持那样的护理创新之前，它们仍然对于很多人不可用。看护者、患者和倡导者在继续其努力改变我们的健康护理系统以使出院计划成为优先。随着人口老龄化，这些改变比以往更必需。

看护者问的一些基本问题

关于疾病的问题：

它是什么以及我可以期待什么？
我应当小心提防什么？
我将得到家庭护理并且护士或治疗师会来我们家对我的亲戚开展工作吗？谁为此服务付款？
我如何得到关于护理、危险迹象、可以谈话的人的电话号码和跟进医疗预约的建议？
口头或书面给我我理解并且可以参考的信息了吗？
我需要特别说明吗因为我的亲戚有阿尔茨海默病或失忆？

需要何种护理？

洗澡
穿衣
吃饭（有饮食限制吗，例如仅软食物？不允许某些食物？ )
个人卫生
美容
上厕所
转移（从床上移到椅子上）
移动性（包括走路）
药物
管理症狀（例如疼痛或噁心）
特别设备
协调患者的医疗护理
交通
家务琐事
照顾财务

当我的亲戚出院回家时的问题：*

家里干净、安全、供暖/制冷充足、有任何额外设备的空间吗？
有楼梯吗？
我们需要斜坡、栏杆、扶手杆吗？
危险比如小地毯和电线不挡道吗？
我门需要医院床、淋雨椅、室内便器、氧气瓶等设备吗？我在哪里得到这些设备？
谁为这些物品付钱？
我们需要成人纸尿裤、一次性手套、皮肤护理用品等供应吗？我在哪里得到这些物品？
保险/Medicare/Medicaid会为这些付款吗？
我需要雇用额外的帮助吗？

关于培训的问题：

有我为换衣服、帮助人咽药、注射、使用特别设备这样的东西需要学习的特别护理技巧吗？
我被培训转移技能和跌倒防止吗？
我知道如何帮助人在床上翻身这样他或她不得褥疮吗？
谁将培训我？
他们何时培训我？
我可以在医院开始培训吗？

当出院后到康复设施或疗养院时的问题：

期待我的亲戚在设施里待多长时间？
谁将选择设施？
我查看线上资源比如www.Medicare.gov 看评级吗？
设施干净、维持良好、安静、温度舒适吗？
设施有接待我的文化/语言的家庭的经验吗？
工作人员说我们的语言吗？
食物文化上适当吗？
建筑安全（烟雾探测器、自动喷水灭火系统、标记的出口）吗？
位置便利吗？我有交通到那里吗？

对于更长的停留：

在任何给定时间有多少工作人员值班？
工作人员离职率如何？
有社会工作者吗？
居住者可以安全访问室外吗？
有失智患者的特别设施/计划吗？
有家庭与工作人员互动的方式吗？
工作人员对家庭欢迎吗？

关于药物的问题：

为什么开这个药？它如何起作用？必须服用这个药多长时间？
我们如何知道这个药有效？
这个药会和我的亲戚现在正在服用的其他药相互作用吗？处方和非处方？或其他草药？
这个药应当与食物一起服用吗？有任何要避免的食物或饮料吗？
这个药可以被咀嚼、压碎、溶解或与其他药物混合吗？
对这个药我可能出现什么可能的问题？在何时我应当报告这些问题？
保险计划会为这个药付款吗？有更便宜的选替吗？
药房提供特别服务比如送货上门、线上再配或药物评价和咨询吗？

关于跟进护理的问题：*

我的家庭成员需要见什么健康专业人员？
作出这些预约了吗？如果没有，我应当给谁打电话以做出这些预约？
约会将在哪里？在办公室、在家、其他地方？
需要作出什么交通安排？
我们的私人医生将如何了解在医院或康复设施中所发生的？
关于治疗问题我应当给谁打电话？有人一天24小时和在周末可用吗？

关于在社区找到帮助的问题：

什么机构可用关于交通和餐食帮助我？
成人日托是什么以及我如何了解它？
我的亲戚对什么公共福利有资格，比如居家支持服务或VA服务？
我在哪里开始寻找那样的护理？

关于作为看护者我的需要的问题：*

有人会来我家做评估以看我是否需要家庭修改吗？
什么服务帮助我护理我自己？
我的家庭成员在晚上需要帮助吗？如果需要，我如何得到足够的睡眠？
有对于我来说做起来可怕或不适的东西吗，例如换纸尿裤？
我有什么医疗状况和限制使得提供此护理困难？
我在哪里可以找到咨询和支持小组？
我如何可以从我提供护理的工作请假出去？
我如何可以得到从护理责任的暂缓（休息）以照顾我自己的健康护理和其他需要？

*在聯合醫院基金[联合医院基金[ www.nextstepincare.org ]

資源

家庭看護者聯盟[Family Caregiver Alliance]
國家看護中心[National Center on Caregiving]
(415) 434-3388 | (800) 445-8106
網站: www.caregiver.org
資源: https://www.caregiver.org/chinese/
電子郵箱: info@caregiver.org
FCA CareNav: https://fca.cacrc.org/login
Family Caregiver Services by State: https://www.caregiver.org/connecting-caregivers/services-by-state/

家庭看護者聯盟[Family Caregiver Alliance] (FCA)尋求通過教育、服務和宣導改進看護者的生活品質。通過其國家看護中心[National Center on Caregiving]，FCA提供關於當前社會、政策和看護問題的資訊並提供為看護者的公共和私人計畫的發展方面的援助。對於大三藩市灣區的居民，FCA為有阿爾茨海默病、中風、頭部傷害、帕金森病和成人患有的其他衰竭性疾病的患者的看護者提供直接家庭支持服務。

FCA事實和小貼士說明書

所有事實和小貼士的清單線上可用： www.caregiver.org/fact-sheets。

其他組織和鏈接

護理的下一步[Next Step in Care]
聯合醫院基金[United Hospital Fund]
幫助家庭看護者和健康護理提供者計畫患者的過渡的綜合資訊和建議。西班牙語翻譯可用。
www.nextstepincare.org

Medicare的療養院比較
www.medicare.gov/nursinghomecompare

Medicare權利中心[Medicare Rights Center]
www.medicarerights.org

Medicare宣導中心[Center for Medicare Advocacy] “出院計畫”[“Hospital Discharge Planning”]
www.medicareadvocacy.org

老年生活護理協會[Aging Life Care Association] 
www.aginglifecare.org